• ۱۳۹۷ شنبه ۴ اسفند
  • اِسَّبِت ١٧ جمادي الثانيه ١٤٤۰
  • Saturday, February 23, 2019

فرم رسیدگی به شکایات بیمارستان دکتر غرضی سیرجان


شهروند گرامی:
لطفا انتقادات و پیشنهادات خود را با ذکر مشخصات کامل در فرم زیر ثبت فرمایید.لازم به ذکر است شکایت های دریافتی به شرط ارائه اطلاعات کامل و صحیح قابل بررسی و پیگیری می باشند.

 

نام:
نام خانوادگی:
پست الکترونیک:
شماره تلفن همراه:
تلفن منزل:
آدرس محل کار یا سکونت:
شغل:

آیا شکایات خود را از مراجع دیگر پیگیری نموده اید؟

نام آن مرجع نوشته شود:

واحد مورد شکایت:
نام شخص مورد شکایت:
سمت شخص مورد شکایت:
تاریخ وقوع نارضایتی:
شرح انتقاد/پیشنهاد (در صورت طولانی بودن مطالب خلاصه آن نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمایید:)
فایل مورد نظر را پیوست نمایید:
نوع فایل می بایست word یا pdf باشد
کد امنیتی جدید